摘要：桥本甲状腺炎（Hashimoto′s thyroiditis，HT）是一种与甲状腺有关的自身免疫性疾病，发病率在逐年增高。 中医药治疗桥 本甲状腺炎具有较大优势：缓解甲状腺肿大，降低甲状腺自身免疫性抗体、调节机体本身的免疫、延缓病情等。 该研究对近年 来桥本甲状腺炎的中医药治疗研究进展进行综述。
关键词：桥本病；中医治疗学；综述
桥本甲状腺炎（Hashimoto′s thyroiditis，HT）又称 慢性淋巴细胞性甲状腺炎、淋巴性甲状腺肿，是一种 常见的甲状腺自身免疫性疾病，病理特征是甲状腺内 淋巴细胞和浆细胞发生弥漫性浸润，甲状腺滤泡破 坏，腺体组织内新生毛细血管最终可导致甲状腺功能 下降 ，临床特征甲状腺功能正常、亢进（甲亢）或 减退（甲减）。HT在我国部分地区高发，总体发病率为0.3％ ～10％不等，女性患者是男性的 5 ～10 倍， 已经成为我国部分地区影响健康的重要疾病病种。 本文对近年来中医药治疗 HT 的进展进行综述。
1 病名溯源
1912 年，日本外科医生 Hakaru Hashimoto′s 的 初次报导发现了一种新的甲状腺病理组织，为了区 分于 Graves 病，将其命名为 HT 。 通过更深入的 研究，发现 HT 患者的病理结构与常人有着特征性 不同：弥慢性淋巴细胞浸润，纤维化，间质萎缩及腺 泡细胞嗜酸性。
关于甲状腺疾病，中医自古以来就有辨病和治疗的记述。 古代的瘿病与现代的甲状腺疾病有很 大相关性 。 关于“瘿”最早被提到是在战国时期。 《诸病原候论》中也曾形象记录“颈前方状如樱桃之 肿块是为瘤”，故称之为“瘿瘤”。 HT 在古代医学中 并未出现相同病名，但根据其临床表现，中医认为 HT 是属于“瘿病”范围。 《圣济总录· 瘿瘤门》 将瘿病进行了分类，“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿 为五瘿。 晋代《诸病源候论· 瘿瘤等病诸侯》也将 瘿病分为血瘿、气瘿、息肉瘿。 瘿病不能一概而论， 其不完全等同于 HT，现代医学研究也表明甲状腺 疾病的复杂多样性，常包括甲亢、甲减、甲状腺炎等 多种相关疾病。 根据临床症候不同，李品等可将 HT 归为“瘿”“瘿· 瘿气” “瘿· 心悸” “瘿· 虚劳” “瘿· 水肿”。 而中医学上认为石瘿、气瘿即为桥本 甲状腺炎。
2 病因病机
HT 病理特征间质纤维化增大，变硬，分成小叶 的甲状腺 。 西医对 HT 尚没有找到任何针对病因 的有益治疗方法，主要是病因复杂还未清晰。 西医 主要治疗手段是甲状腺激素替代疗法，但临床上糖 皮质激素不良反应多、停药易反复，而手术及放射 碘治疗又易发生暂时性或者永久性甲减及其他手 术后遗症（人体自身抵抗力下降，四肢无力、下肢水 肿、少汗、畏寒怕冷、便秘、嗜睡等，及其他并发症 等，甚至癌变）。 有案例选取患者各 30 例，对照 组（他巴唑 5 毫克／片和普萘洛尔 10 毫克／片）治疗 后 9 例患者白细胞值出现异常，与正常值相比略 低，而观察组（丹栀逍遥散加减）正常。
中医学治病一直讲究辩病与辩证施治，根据患 者的具体情况探寻病机，并据此对 HT 进行分型、分 期和治疗。 临床上常将患者甲状腺功能亢进或者 减退的具体表现归于“心悸”、“汗症”、“不寐”等范 畴 。 古人很早就指出瘿病病因与内在因素情志 内伤；外在因素饮食，地理环境密不可分。 “诸山黑 土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气 增患”。 中医《外科正宗· 瘿瘤论》中陈实功又指出 瘿瘤乃是气、痰、瘀等病理产物壅结于颈前而成。 肝郁气滞，脾伤气结，气滞湿阻，脾虚则生痰，痰气 互结，血行失畅，则生瘿病。 现代研究认为发病 原因主要与人体肝、脾、肾有较大的联系 。 魏军 平等认为其病机特点可概括为机体阴阳不调，本 虚倒置，脾虚，气机不畅，淤血等。 张懿和汪悦 认 为本病起初多为实证，病程渐久则由实到虚，尤以 气阴俱损为主，痰、瘀等病理产物积结于甲状腺，成 虚实夹杂之证。 有研究认为阳虚不运是本病的病机核心，阳气不足，失于运化，痰气郁结颈前，发 为瘿肿。 有学者也着重强调正气是身体根本，提 出本病多因正气亏虚，外邪入侵，与气痰搏结塞于 颈部而发病，其属正虚邪实。 各家观点虽多，主要 是以“正，虚”为辩证要点，但不外乎从肝脾肾产生 病理产物气、血、痰、瘀方面辩论。
3 中医辩证施治
中医认为 HT 源于先天禀赋不足，后天肝脾失 调而情志不舒，饮食水土不宜，产生气郁，痰凝，淤 血等病理产物而发病，其主要病位与肝脾肾有关。 中医整体论认为人体的脏腑气血是一个有机整体， 所以治疗 HT 不能光从病变部位入手，应当抓住根 本，从肝脾肾入手，进行相应的补气增益或疏泄调 节，从根本上提高 HT 患者的机体免疫能力，缓解甲 状腺肿大症状，培本固元。 现代中医临床实践中， 针对 HT 的不同时期、不同病程、不同病症，采用不 同的治疗方法。
3.1 分期治疗 临床上西医将 HT 分为亚临床 期、甲亢期及甲减期，而中医也将之进行分期。 有 研究 将 HT 分为早期，中期，晚期。 早期情志内 伤，肝郁火旺，瘀热伤阴。 从肝论治，通过疏肝理 气，养阴清热，祛痰化淤，治疗上首选疏肝解郁而不 伤阴，消痈散结的中药如香附、蒲公英等。 许芝银 自拟名方清肝泻心汤加减，黄芩、夏枯草等清热解 毒；赤芍、牡丹皮等凉血活血；茯苓、白芍等补血柔 肝止痛；麦门冬、玉竹等养阴生津；灵芝、夜交藤等 补益养心安神等。 HT 早中期中药治疗疗效甚佳， 有医者根据本病早中期病机从肝火郁结，肝火内 生的角度出发，拟疏肝清火方对该病治疗。 肝郁化 火，郁久伤津，阴虚内热，气滞血瘀，甲状腺肿大且 伴有疼痛，在治疗上柴胡，白芍入肝经疏肝，养肝， 柔肝；茯苓益气健脾；川芎，陈皮行气开郁，理气和 中；夏枯草入肝胆二经清热解毒，明目散结，诸药组 方，共助疏肝清火之功。 后期患者多伴甲状腺功能 减退且病程日久拖沓，阳气不振，气血阴液亏虚致 阴阳两虚，表现为心脾肾阳虚，心主血脉，心为阳脏 而主通明，脾阳虚不能统血虚，肾为先天之本，阳气 生成不足，气血则运行不畅。 症见浑身乏力，四肢 软弱，精神不畅，表情淡漠，面色、睑结膜苍白，行动 迟缓。 刘素荣教授在治疗 HT 后期血虚所致本病过 程中多加用黄芪、淫羊藿、肉桂等以补火法治疗，补 火生血，火旺则血足，疗效显著。 有研究认为 在治疗后期以温补脾肾为主，真武汤加减治疗。 用 温肾补脾，软坚散结的方子使肾阳之气得以儒养， 甲状腺得以软化。
3.2 分型治疗 临床上 HT 患者往往是多个证型 混杂，很少有单一证型，用药复杂需要临方治疗，随 症加减。 甲亢阴虚火旺患者当归六黄汤加减，若 甲状腺肿大明显加莪术、三棱等以活血化淤、破血 行气；若有面红目赤，口苦、舌苔黄、心烦易燥等肝 阳上亢之象加龙胆草、半枝莲等以清泻肝火、疏肝 理气。 HT 甲减痰淤毒阻络证患者用通络解毒消 瘿汤（熟附子、干姜等温阳散寒；炒白术、炙甘草等 补脾益气；肉桂、山茱萸等补肾壮阳；穿山甲、莪术 等破血活血；浙贝、陈皮等理气化痰）；若痰淤重者 加清半夏、厚朴等燥湿化痰；若水肿加猪苓、车前 子，利水消肿；若腰痛加杜仲、狗脊，补肝肾强筋骨； 若阳虚便秘加当归、寸云（肉苁蓉），润燥滑肠；若阳 虚甚加巴戟天、仙茅，温阳补肾等。
根据辩证施治的理念，中医将本病按照临床表 现及个体差异常分为肝郁气滞、肾阴亏虚，脾肾阳 虚型等证型，治疗上因人制宜，在立法、选方、用药 上灵活变通，并随证进行用药加减。
肝郁气滞一般于发病初期，以情志不舒为主要 发病机制，常见情绪低落，胸胁苦满，易怒，舌苔薄 黄，脉弦数。 以疏肝行气，宽中散结为主，四逆散加 减。 肾阴亏虚一过性的甲亢，常见精神紧张，心 悸，心慌，舌质红，少津，以滋补肾阴、软坚散结的六 味地黄丸加减抑或生脉散加减。 脾肾阳虚往往是 甲减的表现也较常见，面部水肿，苔薄白，脉弦。 文 献认为在治疗方面从扶助正气，调节免疫力着 手，通过观察玉屏风颗粒的临床疗效，发现玉屏风 颗粒可以有效改善 HT 的症状同时降低其两个抗 体。 脾肾阳虚型 HT 患者阳气亏虚，肾阳得不到濡 养，于是气滞、痰凝、血瘀积结于颈前。 治疗上以健 脾温肾、扶助正气为本，化痰祛瘀、软坚散结而祛邪 为标，标本兼顾。 张丹 以温阳化痰法（生黄芪，党 参：健脾补气；仙茅，仙灵脾，鹿角霜：补肾温阳；重 楼，板蓝根：清热解毒；灵芝，生甘草等免疫调节）治 疗脾肾阳虚型 HT 能够明显减轻患者的临床自觉症 状及体征、降低 A-TG、A-TPO 水平、有效改善甲状 腺功能、降低 Th2 细胞因子 IL-6 的表达水平。 温阳 化痰类中药可通过调节免疫系统中 Th1／Th2 细胞 群的平衡，影响 IL-6 的表达水平，IL-6 可诱导抗原 特异性的 B 细胞分泌 Ig E 和 Ig G1 等抗体，而 Ig G1 是构成 A-TG 等抗体的主要成分，从而可能降低 脾肾阳虚型 HT（甲减期）患者的抗体水平，用药安 全，疗效显著，无不良反应。
3.3 中成药治疗 目前已上市的用于 HT 相关的 中成药不多。 甲瘤胶囊主要是用于 HT 合并结节。 芪夏消瘿合剂具有扶脾、柔肝、消糜的作用， 能够增强患者机体免疫力。 HT 伴良性结节用活 血消瘿片联合夏枯草胶囊活血化淤，散结消肿，能 明显消除颈部肿大肿大，软化甲状腺所伴生的结 节，降低抗体滴度，安全性好，使用方便，值得临床 应用。 中医治疗讲究的是病间辩证，同病异治， 异病同治，曾有研究报道穿山龙有治疗甲状腺疾病 的作用，文献的研究表明穿山龙颗粒在治疗 HT 上疗效确切，能有效降低 HT 患者甲状腺球蛋白抗 体滴度，其机制可能与调节血清自身免疫性抗体平 衡有关。
3.4 中西结合治疗 西医治疗初期效果显著，后 期副作用大，且易发生反复，单纯使用中药，甲状腺 功能水平难以完全调节平衡，临床症状不能得到有 效控制，患者的依从性较差。 然而中西结合一方面 较快改善有关甲状腺素的各项指标，减少西药的用 药量，减轻毒副作用；一方面用中药从体质，免疫等 因素根本上调节患者体质。 皮质类固醇药物，非甾 体消炎药物能够影响甲状腺功能，医学上在甲亢期 主要用糖皮质激素类、他巴唑（甲巯咪唑片）、碘制 剂等抑制甲状腺激素分泌，甲减期则用甲状腺素 （左甲状腺钠）替代治疗。 糖皮质激素是经典的抗 炎和免疫抑制剂，国内有学者 研究局部注射糖皮 质激素能够弥补全身应用局部不易达到药物有效 浓度的不足，且减少不良反应发生的概率，但需反 复进行颈部给药的局限性，患者依从性差。 临床上 用百令胶囊（发酵冬虫夏草菌粉）联合曲安奈德局 部注射治疗，曲安奈德有效抑制炎症，超声显示治 疗后甲状腺体积明显减小。 服用甲状腺素片能 够改善患者甲状腺功能减退，若患者本身自身免疫 紊乱则无任何干预作用。 对照组口服甲状腺片，观 察组给予对照组再加用祛瘀补肾方（生牡蛎、三棱、 菟丝子等）治疗。 组方中缩小和消除甲状腺肿大 及甲状腺结节，显著降低甲状腺自身抗体 TGAb、 TPOAb 水平，可能得益于健脾益气、活血化淤类中 药具有调节免疫功能的作用。 有学者同时对甲 亢和甲减进行对照组和治疗组实验，对照组：（甲减 者）口服左甲状腺素钠片（亚临床甲减者晨起空腹 25 μg，每日 1 次，甲减者根据检验结果调整用量）， 伴甲亢者口服甲巯咪唑片（根据检验结果调整用 量）。 治疗组：在对照组同样治疗基础上加服清瘿 化痰汤：鳖甲，牡蛎等软坚散结；浙贝母，清肺化痰； 青蒿，知母等养阴清热（因人而异进行加减）。 清瘿 化痰汤联用左甲状腺素钠片或赛治甲巯咪唑片可 明显改善 HT 患者的肝郁痰凝证中医证候。 其机制通过平衡患者机体免疫功能，明显降低甲状腺自身 抗体滴度水平，从而使病情逆转。 其缓解甲状腺肿 大的症状和控制自身免疫性炎症同时，对缩小甲状 腺炎症较为疗效显著。 西药纠正甲状腺功能内分 泌指标，与具有抗炎、提高机体免疫作用的中药联 合应用能有效治疗 HT，改善临床症状体征，且副作 用小，值得推广应用。
3.5 艾灸治疗 作为中医药经典治疗手段的针 灸在 HT 治疗中也有较好效果，艾灸疗法治病防病 可追溯到古代医学典籍中。 HT 患者后期免疫功 能低下，脾肾阳虚，用艾灸疗法一定程度上调节患 者的甲状腺免疫功能，温肾暖脾。 针对 HT 患者因 病程日久出现脾肾亏虚、命门火衰证候，艾灸九大 穴位以培补命门之火，扶正助阳，温补脾肾，调畅 气机：结果发现，艾药结合不仅有利于遏制病情的 发展，使得患者心悸心慌、烦躁易怒、失眠等临床 症状得到有效缓解，并同时纠正甲状腺功能异 常 。 夏勇等通过灸药组和西药组组间对照， 发现 HT 患者灸药组治疗后各项免疫指标及身体 机能均出现显著性改善。 艾灸是改善 HT 患者免 疫功能，减少患者发展为甲状腺功能减退的有效 治疗方案。 有专家报道采用艾灸法治疗 36 例 HT 患者，经治疗后作者认为艾灸使得 HT 患者免 疫指标功能性提高，这是值得推广治疗此病的经 典手段。
3.6 治未病 治未病是中医药区别于西医的的重 要长处和特色之一，我祖先辈从三个方面着手治未 病：未病先防，既病防变，愈后防复。 针对部分甲状 腺疾病高发的地区，中医药从预防的角度给出了相 应的措施，包括在中医理念指导下进行食疗、养生 等以防治 HT 相关疾病。 有研究指出补充 VD 对 HT 患者病情关于自身免疫方面有极大的帮助。 有 研究指出，碘的不当摄入或者长期过量摄入，与 HT 的发病具有一定相关性。 当碘摄取量达到上限时， 甲状腺滤泡上皮细胞的自我调节机制就会失调，易 发生功能性甲亢。 有学者通过调查发现，自 加碘盐实施，甲状腺炎的发病率上升了4.2％。 碘 摄取量明显与自身免疫性甲状腺疾病有不可避免 的关系.长时间缺碘，甲状腺可形成自主功能性结 节，补碘后反应性甲状腺素合成增加，易发生碘性 甲状腺功能亢进 。 也有研究指出早期甲状腺 功能正常的 HT 患者通过黄芪胶囊进行免疫抗体干 预，疗效显著。 所以从未病先防的角度，控制水产 品的摄入、碘盐的摄入，选定合适保健药食的摄入 等，均对 HT 的防治具有意义。
4 小结
除遗传因素以外，随着人类生活环境、饮食结 构的改变，与之相关的感染和膳食中的碘化物被视 为 HT 的主要致病环境因素，使得 HT 患者的发病 率日益增加。 HT 的病因、病机，以及临床症状复 杂，目前尚无明确而有效的治疗手段。 中医自古对 HT 就有独到的认识，并根据辩证施治取得了显著 的应用效果。 虽然由于 HT 证型复杂，导致临床上 中医处方的多样化，难以实现一体化的治疗效果， 但其在 HT 的预防和早期治疗中具有极大的应用价 值。 普通人日常应从防治未病和养生的理念出发， 根本上减少 HT 的患病率；在临床治疗中，根据诊断 辩证分型，结合患者体质特点，中西医结合制定合 理的治疗方案。
HT 依然是一个复杂、发病率增长且发病机理 研究不透彻的疾病，目前临床的治疗水平主要体现 为缓解患者症状、提高患者免疫能力，虽然安全性 强、取得了一定的治疗效果，但还未能实现该疾病 的有效根治。 随着病理研究和医药研发水平的进 步，以及中西医临床研究和实践的进展，未来势必 会出现更有效的预防和治疗手段。
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