【摘要】目的设计头部制动枕并检测其在口腔颌面部血管化游离组织瓣修复术后的应93效果。方法选取2015年11月一2017年3月在某医院行血管化游离组织瓣修复术的患者114例，按照入院时间先后分为试验组60例和对照组54例．采用不同的头部制动方法。试验组使用自行设计的可承托患者颈部的头部制动枕，术前1d根据患者的头颈尺寸及其主观意愿制作头部制动枕．术后l～4d使用．使用期间根据患者的意愿和制动要求调节头枕、侧枕或颈枕的型号；对照组使用毛巾包裹1kg的盐袋置于患者头部两侧进行头部制动。评价两组在制动期间头颈肩的舒适度、头颈部移动距离、头颈部及耳廓压力性损伤发生率和血管危象发生率。结果试验组头部移动的发生例数低于对照组(P≤0．001)，试验组舒适例数高于对照组(P≤0．003)，两组压力性损伤和血管危象的发生率差异均无统计学意义(P>0．05)。结论采用自行设计的头部制动枕，对血管化游离组织瓣修复术后的患者进行头部制动，可提高患者头颈部的制动效果．改善其头部制动期间的舒适度。
【关键词】血管化游离组织瓣，头部制动枕，护理
血管化游离组织瓣(vascularizedfreeflaps，VFF)移植术已广泛应用于口腔颌面部组织缺损的修复重建中，为了避免VFF术后的患者头颈部活动使吻合血管移位、拉伸、打折而产生机械性压力阻断血流，引起血管危象，导致VFF坏死，术后1～4d须去枕卧位、头部制动，即头颈部不能左右或上下活动。临床上使用lkg的沙袋或盐袋固定患者头部，但存在以下弊端：颈部悬空，颈部因缺乏支撑而头后仰，导致过度牵拉头颈部的吻合血管：患者主诉盐袋质地硬、不透气，影响舒适度；2个盐袋不是一个整体，在制动期间，盐袋易移位而影响头部制动的效果。临床上也有很多不同材质或形状的固定枕或颈椎枕运用于骨科颈椎病患者、新生儿的头部制动中，但形状和质地均不能适用于颌面外科VFF的患者。近几年，本院颌面外科医生、护士前往美国、德国的医院参观学习，这些医院针对VFF术后的头部制动的方式有：①术前与患者强调头部制动的重要性，术后依靠患者的依从性进行头部制动，未使用辅助工具；②对依从性差的患者，术后3d给予镇静麻醉药，并在重症监护室进行观察。这2种方式均不适合我国行VFF的患者。为此，自行设计了头部制动枕并应用于VFF术后患者，在舒适度、制动效果方面有较好的效果。报告如下。
1头部制动枕的设计
头部制动枕参照传统盐袋固定头部的方法，利用S型枕头最符合人体颈椎生理曲度的优点．增加颈枕。制动枕分为4个部分，包括头部两侧的侧枕、头枕和颈枕。材质上选用双层棉布缝制，以荞麦填充侧枕和颈枕，用2～3cm的海绵填充头枕，侧枕末端缝制内置拉链，方便填充荞麦皮。根据中国成年人的头、颈尺寸，设计大、中、小3个型号的头部制动枕。
2临床应用
2．1研究对象
选取2015年11月一2016年6月就诊于我院颌面外科三病区的肿瘤患者54例为对照组。选取2016年7月一2017年3月的肿瘤患者60例为试验组。纳人标准：①手术方式为颌面部病变扩大切除术、血管化游离组织瓣修复术(前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、腓骨瓣或髂骨瓣)、单侧或双侧颈部淋巴结清扫术；②年龄18—70岁；③无听力或视力障碍，能用中文进行交流。排除标准：①合并肢体偏瘫，有颈椎或腰椎疾病；②有精神疾病，不能配合护理治疗；③对荞麦皮过敏。本研究经本院伦理委员会批准并备案，患者及家属知晓研究的内容并签署知情同意书。两组制动的时间、术后镇静药物的使用剂量及药物名称均相同。对可能影响舒适度或头部移位的基础资料进行分析，包括性别、年龄、手术时长、单侧颈淋巴清扫术或双侧颈淋巴清扫术、头部制动期间头是否偏向一侧或头正中位．以及制动期间床头是否抬高进行比较，差异无统计学意义。
2．2方法
两组手术当天晚上均在复苏室进行观察，通过镇静麻醉药和2个盐袋辅助固定患者头部。术后第1天返回病房后均按VFF术后常规处理原则。给予卧位、头部制动、血管化组织瓣观察、鼻饲流食，加强心理护理、健康宣教，落实基础和专科护理。在上述治疗、护理的基础上．试验组采用自行设计制作的头部制动枕辅助患者进行头部制动．对照组采用传统的盐袋固定患者的头部。
2．2．1试验组
课题组成员在患者手术前测量患者的头围尺寸、颈部的长短，依此选择合适的型号。用荞麦皮填充合适型号的枕头后。让患者平卧位．试用头部制动枕。课题组成员询问患者的主观感受和观察制动的效果．通过增减荞麦皮的数量来调节颈枕、侧枕的高度和松紧度。患者术后第1天早上回病房后开始使用头部制动枕。头部置于头枕，颈枕承托患者颈部，侧枕在头两边固定头部。头部固定期间，若患者头部为正中位，两边的侧枕大小、高度一致；部分患者因吻合血管较长或较短，医生嘱咐患者头部需要头右偏或左偏，则减少偏向侧荞麦皮的数量，增加对侧荞麦皮的数量。即增加对侧侧枕的高度，以达到固定效果。注意头部两边的侧枕不能太紧，以免压迫耳廓。为防止患者颈部切口渗血或头颈部潮湿而污染头部制动枕，在枕头上覆盖治疗巾，每天晨间护理和晚间护理时更换，更换治疗巾时，询问患者的感受，注意调节枕头的位置或增加戚少荞麦皮的数量，以增进患者的舒适感。
2．2．2对照组
采用常规的盐袋固定头部：患者为卧位，用干净毛巾包裹lkg盐袋，分别平整放置于患者头部左右两侧，患者头下垫治疗巾，每天晨间和晚间护理时各更换1次。
2．3评价指标
2．3．1头颈部的移动距离
测量移位的方法：以患者仰卧时枕部正中线的位置作为参考位置并标识．每次使用量尺测量枕部偏离原标识位置的距离。以厘米作为计量单位。评价标准：头部移位1～2em为轻度移位．2。3cm为中度移位，移位3em以上为重度移位。课题负责人对6名责任护士进行培训，规范测量的方法，排班上保证每天至少有2名经过培训的护士值班。为减少误差，数据的测量由2名护士各测1次，取平均值。因患者术后第1天早上从复苏室返回病房，所以测量数据从术后第1天晚上开始至第4天晚上，每天08：00和20：00各测量1次。
2．3．2头颈肩部的舒适度
使用线性视觉模拟评分标尺，标尺的两端标有0～10数字，0表示无不适，1～4表示轻微不适，5～7表示中度不适，8～10表示重度不适。课题负责人对6名责任护士进行培训。规范与患者、家属的沟通语言，课题组护士在术前向患者解释本研究的方法．让患者学会用线性视觉模拟评分标尺评估自身头、颈肩膀的舒适度，即分数越高，越不舒适。舒适度评分时间与测量头部移位同时进行。2．3．3压力性损伤的发生例数根据美国压力性损伤顾问小组2012年的分期标准，每天观察患者头颈部和耳廓有无皮肤压力性损伤，并分别计算两组压力性损伤的发生例数。
2．3．4血管危象的发生例数
头部制动期间，每小时观察患者的血管化游离组织瓣．根据其颜色、质地、温度、肿胀程度和针刺试验结果，判断有无血管危象[12。。确诊或疑似有血管危象时，立即进行手术探查，统计术中显微镜下见吻合血管断裂、扭曲或打折而产生的血管危象数据并记录。
2．3．5统计学方法
使用SPSS22．0进行统计分析。患者一般资料中的计量资料采用均数-i-标准差进行描述统计，计数资料采用t检验进行统计推断，计数资料采用矿检验；头颈部移动距离和头颈肩舒适度评分的等级资料采用秩和检验：两组间发生压力性损伤的例数比较和血管危象的例数比较采用r检验，以P<O．05为差异有统计学意义。
3结果
3．1两组头颈部、耳廓皮肤压力性损伤比较
试验组无压力性损伤发生。对照组有3例发生I期压力性损伤，校正r=1．600，差异无统计学意义(P=O．210)。
3．2两组因头颈部活动而发生的血管危象比较
试验组发生2例，对照组3例，校正x2_-o．002，差异无统计学意义(P=O．904)。
4小结
与传统的盐袋或沙袋固定头部的方法相比．自行设计的头部制动枕中的颈枕托起患者的颈部．使患者颈椎处于生理曲度，同时头枕低于颈枕，以保证患者头颈部处于自然放松的状态。避免制动期间头颈过度后仰而牵拉吻合血管或颈部肌肉紧张而引起不舒适；材质上选用的棉布、荞麦皮和海绵透气性好；制动枕是一个整体，不易移位，应用在血管化游离组织瓣修复术后的患者，制动效果和安全性良好，可改善患者在头部制动期间的舒适度。
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