【摘要】天津作为最早的开阜城市，中西方文化的交流融汇也起步较早，因此较早形成了中西医结合特色的急救医学体系。在急救内科方面，天津市第一中心医院王今达教授为治疗脓毒症等危重病提出了“菌毒炎并治”与“三证三法”理论；在急救外科方面，天津市南开医院吴咸中院士提出了中西医结合治疗急腹症；在针灸方面，天津中医药大学郭义教授研究了十二井穴刺络放血治疗中风等颅脑疾病；在心肺复苏（CPR）后的脑保护方面，天津中医药大学第一附属医院急症部刘新桥教授提出了在亚低温治疗和神经保护剂治疗外，中医中药的重要性，并进行了深入研究。通过总结天津市的成就，并就此展望未来，提出建立多专业协作、中西医结合特色明显的急救中心的构想，为天津中西医结合急救事业的发展指明方向。
【关键词】天津,中西医结合,急救
天津作为中国早期的通商口岸，接触西方文化较早，自近代以来就是中西方文化剧烈碰撞、融汇、交流、贯通的地点。从清末的洋务运动开始，西方科学涉及到了政治、经济、军事等各个方面，当然也包括医学。中医学与西医学的融汇交流最早也在天津，著名的中西汇通学派的代表人物张锡纯就是天津人［1］。直至近现代，天津为中西医结合事业作出的贡献可圈可点，特别是在急救医学领域。可以说，天津的急救医学特色应该是中西医结合特色的急救医学。
从20世纪六七十年代起，天津老一辈医学家便开始了中西医结合救治急危重病的探索。在急救内科方面，我的老师天津市第一中心医院王今达教授通过中西医结合治疗的方法，确立了中西医结合治疗脓毒症的“理、法、方、药”，开创了中西医结合急救事业。在急救外科方面，天津市南开医院吴咸中院士首创中西医结合治疗急腹症，大大降低了此类疾病的病死率。在当代，天津中医药大学郭义教授系统研究了针灸刺络放血急救的可行性，并试图将此推广，丰富了中西医结合急救的内容。天津中医药大学第一附属医院急症部刘新桥教授对心肺复苏（CPR）后中西医结合脑保护进行了大量研究，填补了这方面的空白。作为王今达教授的学术继承人，我深知将中西医结合急救事业发扬光大的重要性，提出了一些对中西医结合急救事业发展的想法和展望，以及我辈应当努力的方向，与各位共勉。
1中西医结合急救事业
20世纪70年代中期，我国的急救医学事业尚处于起步阶段。天津市第一中心医院王今达教授率先创立了我国第一个急救医学研究机构——天津市第一中心医院急性三衰（心、肺、肾）抢救研究室，创建了我国第一个重症加强治疗病房（ICU），成立了我国第一个急救医学学会，并举办了学术交流会，创办了我国第一本急救医学杂志。王今达教授是中国急救医学的开拓者和奠基人［2］，而天津就成为现代中国急救医学的发源地。
天津急救在中国急救医学的地位并不仅仅是由多个“第一”所奠定的，更重要的是王今达教授提出了“菌毒炎并治”及“三证三法”的中西医结合急救医学理论体系［3］。“菌毒炎并治”是针对治疗脓毒症而言的，王今达教授率先提出细菌、内毒素及炎性介质共同导致脓毒症发病的学说，进而研发出可以拮抗内毒素及炎性介质的药物——“神农33号”（后更名为“血必净”），有力地推动了脓毒症治疗的发展。“三证三法”是针对大多数危重病而言，王今达教授提出多数危重病进展到疾病的后期，基本都殊途同归，大致可以分为3种证型，即毒热证、血瘀证和急性虚证，这3种证型对应了3种治法，即清热解毒法、活血化瘀法和扶正固本法。“三证三法”的确立为危重病的中医辨证及治疗提供了指导方向，丰富了危重病的治疗手段［4］。
作为王今达教授的学术继承人，我在指导思想上继承了“菌毒炎并治”及“三证三法”的理论，同时指出血瘀证在危重病发病中的关键地位，尤其是在感染向重症感染及脓毒症过渡的过程中，患者几乎无一例外地会出现血瘀证，因此，在感染早期预见性地针对血瘀证进行干预，或者在血瘀证出现后及时采取针对性治疗，均可降低脓毒症的发生率和病死率。
2中西医结合治疗急腹症
国医大师、中国工程院院士吴咸中教授是我国中西医结合事业的开拓者和中西医结合治疗腹部外科的奠基人。他在天津市南开医院建立了我国第一个中西医结合急腹症研究基地。他以深厚的外科学基础和对中医理论体系的深刻了解，在中西医结合治疗急腹症领域深入探索，实现了外科治疗学的重大变革，逐步确立了中西医结合治疗急腹症的临床地位，改变了急腹症治疗中“手术刀一统天下”的传统局面［5］。
急腹症是腹部外科急性疾病的简称。用中药治疗急腹症已有悠久的历史，但并没有形成独立的体系，仅限于“一证一方”的经验阶段。吴咸中院士根据“中医辨证与西医辨病相结合”的原则，对每类急腹症作出分型和分期的个体化诊断，充分发挥现代医学与祖国医学各自的特长，以客观病理改变为依据，辨证论治、立法处方，开展科研及临床工作［6］。另外，他还创立了中医治疗急腹症“八法”，包括通里攻下法、活血化瘀法、清热解毒法、理气开郁法、清热利湿法、健脾和胃法、补气养血法和温中祛寒法。前五法为祛邪主法，以达“邪去正安”的目的；后三法为辅助治法，可以疏通气血、调补脏腑，以期快速康复。急腹症治疗“八法”是对“汗、吐、下、和、温、清、消、补”传统八法的继承与发展。吴咸中院士最擅长使用的便是“下法”，即调整肠道蠕动，促进排泄。在西医精确诊断的基础上，用中药治疗单纯性肠梗阻、阑尾炎、溃疡穿孔等，多数患者都可以免受开刀之苦。吴咸中院士通过自己的努力，改变了中医“只是慢郎中”“只能治慢性病”的传统观念。而后吴咸中院士又提出了“在高层次开展中西医结合”的学术发展战略和具体目标［7］。在这一方针的指导下，他带领学术团队，在临床研究、基础研究、药学研究几个方向组织了科研攻关，选择急性梗阻性化脓性胆管炎、重症急性胰腺炎和多器官功能障碍综合征（MODS）等国际公认的难症作为新的突破口及结合点，进行了长期攻关研究，显著提高了中西医结合防治重大疾病的能力和研究水平，并得到国际同行的关注和赞许。吴咸中院士创建的“中西医结合治疗急腹症”被世界卫生组织（WHO）公布为“中国在世界领先的五项医药学项目”之一，他因此被誉为我国中西医结合事业的擎旗人。
3针灸刺络放血急救
针灸取用简便，起效迅速，古代常常应用于临床急救当中，古籍中就有大量有关针灸用于急救的记叙。最早见于《史记》：“扁鹊过虢，闻太子暴蹶而死，使弟子子阳厉针砥石，以取外三阳五会。有间，太子苏。”宋代王执中《针灸资生经》：“凡溺死，一宿尚可救，解死人衣，灸脐中，即活。”《针灸大成》：“凡初中风跌倒，卒暴昏沉，痰涎壅滞，不省人事，牙关紧闭，药水不下，急以三棱针，刺手十指十二井穴，当去恶血。又治一切暴死恶候，不省人事，及绞肠痧，乃起死回生妙诀。”
然而在如今的临床急救中，针灸却没有了用武之地，它常常被用来治疗一些慢性病或者神经官能症，这大大限制了针灸疗效的发挥。近年来，天津中医药大学郭义教授着力研究采用手十二井穴刺络放血的急救方法治疗中风、一氧化碳中毒及重度颅脑损伤等疾病，并取得了显著成效。当发生颅脑疾病时，急救时间对于大脑至关重要，临床结果也证明，治疗越晚，恶化程度越严重［8］。而在急救车到来之前的这段时间，是整个医学界的空白时间。比如：中风作为临床的常见病、多发病，在国际现有的急救体系中，尚缺乏中风发生后第一时间有效的急救措施，许多中风患者由于发病后急救不及时或急救不当，脑细胞在短期缺血、缺氧后形成不可逆的损伤，最终遗留严重后遗症或造成死亡。因此，手十二井穴刺络放血作为及时有效的急救措施，能保护脑细胞，最大可能地降低中风后遗症的发生率，具有重要的临床意义［9］。现代研究也证实，手十二井穴刺络放血对脑血流有良性调节作用，还能改善脑组织缺氧状态，缓解乳酸堆积造成的酸中毒，减轻因胞外K+、Na+失衡造成的毒性脑水肿，减缓神经细胞凋亡等［10］。
4中西医结合治疗CPR后脑损伤
天津中医药大学第一附属医院急症团队在学术带头人刘新桥教授带领下，致力于CPR后脑保护的中西医结合研究20余年。他认为，CPR后脑损伤的机制包括缺血/再灌注损伤、兴奋性氨基酸毒性作用、炎性因子的冲击等，提出在脑损伤后除西医的亚低温治疗及神经保护剂治疗外，应有中医中药的参与。特别是早在20世纪70年代，国医大师石学敏院士就曾提出“醒脑开窍”针刺法治疗脑卒中的理论，他认为在中风的急性期针刺特定的穴位可以增加脑部血流量，改善脑缺血状态，起到脑保护作用。在此理论指导下，刘新桥教授的急症团队将“醒脑开窍”针刺法应用于CPR后的脑保护研究，取得了良好的治疗效果，充分说明“醒脑开窍”针刺法具有更广阔的应用空间。在中药方面：中药注射针剂醒脑静可以拮抗兴奋性氨基酸受体表达上调，补阳还五汤能减轻脑水肿，均具有脑保护作用；红花注射液、血必净注射液也都在一定程度上具有CPR后的脑保护作用。可见，中医中药在CPR后脑保护治疗方面发挥的作用不容小觑。
5对未来天津中西医结合急救事业的展望与创想
我们应继续发挥天津善于总结并融合西医与中医的优势。未来的医学发展方向应该以多学科、多专业的整合医学为主，急救医学也不例外。我们创想建立一个中西医结合特色的多学科合作与交融的急救中心。这个中心有救治危重病的指导思想，以“菌毒炎并治“及“三证三法”为指导，采用西药、中药、针灸多种治法综合治疗；中心内应该设立急救中药房、针灸治疗室和特色治疗单元，同时建立各种急症的中西医结合临床路径并严格按照临床路径进行治疗，充分发扬中医、西医各自的优势，以取得疗效的最大化。
5.1中药急救药房、急诊煎药室：在急救药物中，中药应该占有一席之地。这不仅仅包括中药注射剂和中成药，还应该包括中药汤剂，并且尽可能地发挥中药经典方剂在急危重病治疗中的作用。我们将筛选出一批中医常用急救方剂，如四逆汤、真武汤、炙甘草汤、苓桂术甘汤、银翘散、犀角地黄汤、镇肝熄风汤等，提前配制备用，待患者需要时，医师根据辨证给予患者相应的方剂，在煎药室完成煎药并服用。当然，患者所需西药也应给予，中药应作为优化疗效的辅助应用。
5.2急救针灸室：对于中风、昏迷、休克、水肿、心悸、喘病、急性痛症等，在西医治疗的前提下给予针刺和艾灸可以发挥一定的治疗效果。例如：对于脑血管病急症患者，给予十二井穴放血治疗；对于痛症患者，在不耽误西医检查用药的情况下，适当给予针灸辅助治疗；对于心力衰竭及休克患者，适当给予灸法治疗等。
5.3中西医结合急性热病治疗单元：中医学自古以来就极其注重针对热病的研究。从《黄帝内经》《伤寒杂病论》到《瘟疫论》《温热论》《温病条辨》《湿热病篇》等一系列的中医经典著作都专注于热病的诊治，六经辨证体系、卫气营血辨证体系以及三焦辨证体系都是针对热病而设。可以说，中医学对于热病的研究非常深入。
热病在急救危重病中所占的比例是相当大的。热病中最常见的是感染性发热，这一类发热中有相当一部分可以引起脓毒症，因此必须重视［11］。在数量较少的一些发热，包括结缔组织病、血液病、肿瘤等引起的发热中，也不乏重症发热，例如结缔组织病急性发作。针对感染性发热，西医学的抗菌药物有立竿见影的疗效；对于感染病毒、耐药菌或者免疫功能低下的患者，中药退热配合相应抗菌药物应作为最佳治疗方案；而针对非感染性发热，中药退热配合使用治疗原发病的西药也应作为最佳治疗方案。
因此，将热病系统作为一个治疗单元，发挥中医、西医各自的优势，甚至可以取得1加1大于2的效果。
5.4如何理解中西医结合：对于中西医结合的理解，可谓“仁者见仁、智者见智”。我认为，中西医结合在科研上应该从机制层面使中医和西医融汇贯通，用西医或者现代科学解释中医学中来源于实践的医学认识，用现代的药物学知识解释中药成分的作用。而中西医结合在临床上的应用，则是中医和西医在治疗手段上的叠加应用，这两种手段在治疗疾病时应该以各自的理论体系为指导，不应有丝毫的混淆，例如：在使用中医治疗时不应仅按西医的诊断处方，而应以中医辨证论治为主进行处方。同时，中医和西医有各自的优势病种，在治疗疾病时可以有选择地应用中医、西医或中西医结合治疗，不可对其中任何一个抱有成见，这样才能使两种医学更好地为人类服务。
6总结
王今达教授的中西医结合治疗内科危重病，吴咸中院士的中西医结合治疗外科急腹症，郭义教授的针灸刺络放血急救，以及刘新桥教授的CPR后中西医结合脑保护，分别代表了天津医学同道在内科、外科和针灸领域中的中西医结合急救方面的探索以及取得的成就。他们共同组成了具有天津特色的中西医结合急救体系，使天津的中西医结合急救事业走在了全国的前列。我们不仅应该继承好它们，更重要的是发扬天津勇于和善于探索中西医结合的精神，努力建设好中西医结合急救事业，共同迎接新时代的挑战。
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