在医学科学迅猛发展的今天,医学伦理问题正 被各界人士热切关注,相关人才培养也成为时代和 行业的迫切需求。 2018 年 1 月 8 日,由美国耶鲁大 学、中南大学医学伦理学研究中心和中南大学湘雅 医院共同主办的“2018 年中美生命伦理、法律和哲 学论坛”在长沙举行,来自医学伦理、哲学、法学、公 共卫生等领域的国内外知名专家学者齐聚一堂,围 绕生命伦理、法律和哲学领域的热点问题进行了多 学科交叉和融合的深入探讨。
1 科研诚信与道德责任
美国克拉克森大学 Sean Philpott 指出在科研中 科学家具有道德责任,科学研究最大的问题是(或 者被认为是) 与社会价值观或目标相抵触,特别是 涉及敏感问题的论题(例如克隆、干细胞研究、转基 因生物、基于性别的研究),意识色彩浓重的论题(如研究智商、艾滋病、性倾向、进化、全球变暖), “超越传统观念”的论题(如低温学、人体增强、头部 移植手术),科学研究是在更大的社会和伦理背景 下的,而且这也是科学研究的一个重要组成部分, 科学是不可能独立于社会的。 科学想象力着重于 推进我们的知识和技术,道德想象力着重于理解新 知识和技术的意义,科学家需要承担社会责任,因 为科学和道德科学研究是由公共资源支持的,致力 于造福社会的,会对社会造成深远的影响,科学家 是有专业知识和专业技能的人员,具有道德标准。
中华医学会医学伦理学会候任主任委员、北京 大学医学部丛亚丽认为大数据问题目前给实践应 用带来很大挑战。 即便是去除了链接的数据,如果 有人想溯源,找到具体某个人,理论上来讲也比较 容易追溯到个人,这对个人隐私的保护具有非常大的挑战。 数据的收集、二次使用、与第三方共享等 方面都需要进行伦理学的细致考量。 负责任地大 数据研究,需要通过重新评估风险受益比,持续提 升个人、群体和社区隐私保护意识,停止无限制的 数据收集,制定数据共享标准,并且开展适用于不 同研究者类型的培训来实现。
2 生命伦理和法学问题
美国耶鲁大学生命伦理学交叉学科中心主任 Stephen R. Latham 指出,在美国,法律与生命伦理 学具有非常密切的关系。 美国是联邦制国家,美国 政府机构分为三个分支,立法机关负责起草法律, 执法部门负责批准和执行法律,司法部门负责解决 法律纠纷,解释宪法和法律。 此外,还存在“第四个 分支”———行政机关,专家起草向法律提供细节和 技术内容的法规。 美国联邦政府的基本架构是由 美国宪法确立的,每个州都有相同的架构和各自的 州法律。 州法律不能与联邦法律相违背,但可以比 联邦法律更严格。 联邦层面的生命伦理学法律目 前有美国食品药品监督管理局( Food and Drug Administration,FDA)颁布的新药和器械批准法,管理 药物处方的法律,管理人体研究和实验室动物的法 律,医疗隐私法,联邦老人年健康保险,有关残疾、 年龄、性别和种族歧视的法律,移植器官分配的法 律以及关于科学和医学研究的资助的规定。 大多 数的生命伦理法律是州法律,但是各州的生命伦理 法律可能会有很大的不同,州层面的生命伦理学法 律目前包括医疗许可和医疗事故,知情同意标准, 谁可以成为代理决策者,停止和撤除生命支持,协 助自杀,辅助生殖和配子捐赠以及器官捐赠。 联邦 法律经常允许州法律的变化,比如联邦法律允许无 能力患者的代理人行使患者是否维持支持治疗的 权利,但是每个州决定代理人需要多少和什么样的 证据来证明患者的想法。 再比如,联邦法律允许早 期流产,但各州决定了许多获取知情同意的细节。
美国范德比尔大学 Bruce Jennings 认为死亡不 是最糟糕的,悲惨地死去才是,死亡是人生不可避 免的一部分,但悲惨地死去才是,即使在多元化的 当今社会,我们也都了解并认同悲惨地死去和体面 地死去的区别,悲惨地死亡是一个可更正的伦理和 系统失误。 每个人都有道德价值,而且这种价值先 于社会关系而存在,人是内在价值的唯一主体,其他社会条件只有在其进一步实现个人的价值时才 具有工具价值。 因此,具有决策能力的病人具有法 律和道德上拒绝医疗的权利,缺乏决策能力的患者 可以通过代理人执行,拒绝治疗的基本权利并不取 决于预后或预期寿命,拒绝和撤销维持生命治疗在 伦理上和法律上都是可接受的放弃治疗的形式,其 与自杀、安乐死和医生协助自杀是不同的。
中华医学会医学伦理学分会秘书长,广州医科大 学卫生管理学院刘俊荣根据临床试验中不良事件的 预期性、严重性和因果性对其进行了具体的梳理和分 类,并对严重不良事件(SAE)、不良反应等概念及其 关系给予了阐述和界定;对不良事件的收集、记录、随 访、汇报以及不良反应的判断等进行了解读。 同时, 结合《药物临床试验伦理审查工作指导原则》等规范 性文件,对不良事件的伦理审查进行了剖析,强调在 不良事件的伦理审查中应当关注以下问题:①SAE 是 否影响研究预期风险与受益的判断? ②受伤害的受 试者的医疗保护措施是否合理、是否立即组织了现场 急救及合理的后续治疗? ③其他受试者的医疗保护 措施是否适当? ④是否需要修改试验方案或知情同 意书? ⑤纳入和排除标准是否需要改变或调整? ⑥ 多少样本中出现了 X 例? 多长时间内出现了 X 例? 如果是多中心研究,其他中心发生情况如何? ⑦SAE 是预期的还是非预期的? 是否为不良反应? 此外,刘 教授还对多中心临床试验的伦理审查问题提出了自 己的看法和建议。
3 公共卫生伦理和教学中的问题
美国范德比尔大学 Bruce Jennings 认为公共卫 生关注的是社会结构的公共问题,而非个人困境, 是一个尤其关注过程、执行、政策和评价的视角。 公共卫生的价值和伦理目标主要包括以下六点:① 忠诚和责任,公共卫生政策、实践和行动的有效性 取决于通过基于最高道德、科学和专业标准的决策 获得的公众信任;②健康和安全,公共卫生工作者 和有关组织有伦理义务预防、减少和减轻健康危 害,并促进以及保护公共安全、健康和幸福感;③健 康公平和正义,公共卫生工作者和组织有伦理义务 利用他们的知识、技能、经验和影响力来促进社会 各阶层个人和团体间公平分配责任和福利,同享健 康的机会;④相互依存和团结,公共卫生工作者和 组织有伦理义务,以保护和促进人类、社区、非人类动物以及其所居住生态环境繁荣的方式,在个人、 社会和环境之间培养积极关系并最小化消极关系; ⑤自由,公共卫生工作者和组织有伦理义务保护和 促进一个自由开放的社会,尊重个人的基本自由; ⑥包容性,公共卫生工作者和组织有伦理义务包 容、透明、对公众负责。 为了实现以上伦理目标,需 要具备一系列伦理推理技能和能力,通过学习激发 道德想象力,识别伦理问题,提升分析技巧,提升伦 理义务和责任意识。
美国约翰霍普金斯大学 Jeremy Sugarman 指出 2016 年底有 3670 万艾滋病毒携带者,艾滋病防治 研究方面涉及一系列伦理挑战。 需要重点关注的 伦理学问题主要是护理标准和知情同意两个方面, 与此同时,还面临着艾滋病抗逆转录病毒治疗的推 广、政治变革、政策改革、新的认识,实证研究等引 发的新挑战。
中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制 中心信息资源室王若涛提出公共卫生有群体受益/ 风险比、健康公平原则、尊重个人权利和生命尊严、 人们互相共济、公共卫生措施的相称(合理且必须) 等五大伦理原则。 伦理委员会也应分为两种,一种 是机构伦理审查委员会,审查涉及人体的科学研究 项目;一种是伦理学术委员会,针对公共卫生中广 泛的伦理问题进行讨论。 公共卫生的伦理审查很 有特殊性,研究一般都是以群体为基础的,偏重预 防而非治疗,需要社区参与以及个体的知情同意。
4 医学科研和临床的伦理审查
上海中医药大学美国匹兹堡大学中美医学伦 理学研究中心樊民胜认为医学科研和临床治疗是 医学科学不可分割的组成部分,它们的存在是互为 依存、互为条件;失去其中任何一部分,另一部分的 存在将会变得不完整,甚至失去存在的合理性,越 来越多的新技术、新方法和新药物运用于医学临 床,在这一从医学试验研究向医学临床过渡或者说 转化的过程中,应当有一个明确的界限,否则就违 反了医学伦理。 应该严格区分医学临床与医学科 研的界限,加强医学科研和临床中的受试者保护, 因为只有在医学科学的实际研究和医疗实践中将 上述二者的界限进行明确的界定,且有相关的医学 伦理审查和法律监督制度,才能真正达到保障受试 者和患者的根本权利。 提出可以通过转变观念、法律先行、制度创新、伦理保障的途径规范伦理审查, 提出赋予伦理委员会法律地位、制定生命伦理法律 是保护受试者强有力的依据。
中南大学医学伦理学研究中心张欣指出医学 研究必须遵守的伦理标准是:促进对人类受试者的 尊重并保护他们的健康和权利。 在对国内外的伦 理法规和指南、国内伦理委员会的监管架构做了系 统梳理的基础上,以中南大学湘雅三医院人体研究 保护体系(Human Research Protection Program, HRPP)为例,分享了构建人体研究保护体系的经验,建 议以伦理委员会为切入点,构建人体研究保护体 系,有助于医院科研竞争力增强,有助于伦理委员 会审查能力的提高,有助于研究者意识的提升,能 够为受试者提供更加全面的保护。
美国约翰霍普金斯大学 Jeremy Sugarman 指出 干细胞研究是国内外研究的热点问题,但是干细胞 研究的道德风险很高,比如永生细胞系,胎儿组织 研究,嵌合体研究所引发的伦理问题等,由于各个 国家和组织间的复杂性,因此应该高度重视审查机 制的完善,标准的制定以及临床的转化,特别指出 干细胞的来源,转向临床试验以及治疗应用都涉及 一系列明确的道德考虑。
此外,美国公共卫生学院 Kaveh Khoshnood、Sten Vermund、中南大学湘雅护理学院王红红、中南大学 湘雅公共卫生学院肖水源、中南大学法学院陈云 良、北京大学医学部张海洪、复旦大学附属妇产科 医院鞠单单、上海交通大学大公共卫生学院莫筱 单、中南大学湘雅医院彭仕芳以及中南大学医学伦 理学研究中心王晓敏在小组讨论环节和报告专家 就生命伦理、法律和哲学问题与参会人员进行了充 分交流与讨论。
此次会议为中美专家和学者提供了一个跨学 科地交流平台,通过与耶鲁大学的项目合作,中南 大学生命伦理学也已经取得了初步成绩,得到了国 内外同行的认可,并将在今后几年中实现进一步的 发展,逐步与国际一流院校接轨,它也将为我国生 命伦理学科发展贡献更多的力量,助力我国具有国 际视野的生命伦理学人才培养。
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