【摘要】目的比较甲状旁腺”Tc。一甲氧基异丁基异腈(MIBI)双时相平面显像与SPECT／CT融合显像不同采集方案组合对甲状旁腺功能亢进症病灶术前定位的诊断效能，为优化甲状旁腺显像的检查流程提供依据。方法回顾性分析2011年6月至2016年6月间42例[男20例、女22例，平均年龄(53．1±14．8)岁1临床诊断为原发或继发性甲状旁腺功能亢进症且获得手术病理结果的患者资料，所有患者均行99TcmMIBI双时相甲状旁腺平面显像及双时相SPECT／CT融合显像进行术前定位。将图像采集方案分组：双期平面像(方案1)、双期平面像及早期SPECT／CT(方案2)、双期平面像及延迟期SPECT／CT(方案3)、双期平面像及双期SPECT／CT(方案4)。以手术病理结果为“金标准”，每例患者按4个甲状旁腺计，分别评价4种采集方案对168个甲状旁腺的诊断效能。采用z2检验分析数据。结果42例患者术中共探得甲状旁腺阳性病灶78个，方案1～4对甲状旁腺功能亢进症病灶术前定位的诊断灵敏度分别为66．7％(52／78)、89．7％(70／78)、69．2％(54／78)和89．7％(70／78)；诊断准确性分别为78．6％(132／168)、94．0％(158／168)、85．1％(143／168)和94．0％(158／168)。方案2与方案4的诊断准确性高于方案1和方案3(疋2值：17．027、7．176，均P<O．01)。结论早期或双期SPECT／CT对甲状旁腺功能亢进症病灶术前定位诊断效能较高：考虑到降低患者的辐射风险及缩短检查时间，进行双期平面像及早期SPECT／CT显像为甲状旁腺显像的优选检查流程。
【关键词】甲状旁腺功能亢进症,诊断,体层摄影术,发射型计算机，单光子,体层摄影术,x线计算机,99m锝甲氧基异丁基异腈
99Tc“．甲氧基异丁基异腈(methoxvisobutvlisoni．trile，MIBI)显像是术前定位甲状旁腺功能亢进症病灶的重要影像学检查方法，其灵敏度可达66％～75％，特异性及准确性均高于超声检查[1‘2]。由于双时相平面显像存在部分假阳性和假阴性，其诊断效能有待进一步提高。有研究[3]报道，在平面显像基础上增加SPECT／CT显像可提高定位甲状旁腺功能亢进症病灶的灵敏度和准确性。但选择早期还是延迟期SPECT／CT显像，或选择行双期SPECT／CT显像，仍缺乏共识14。6]。本研究拟通过比较双时期平面显像与双时期SPECT／CT显像不同采集方案术前定位甲状旁腺功能亢进症病变的诊断效能，来探讨最优检查方案。
资料与方法
1．研究对象。回顾性分析2011年6月至2016年6月间42例『男20例、女22例，平均年龄(53．1±14．8)岁]临床诊断为原发或继发性甲状旁腺功能亢进症且获得手术病理结果的患者资料，所有患者均行99Tcm_MIBI双时相甲状旁腺平面显像及双时相SPECT／CT融合显像进行术前定位。
2．显像方法。采用荷兰Philips公司SPECT／CT仪(Precedence16)，配低能通用平行孔准直器，能峰140keV，窗宽20％。静脉注射显像剂99Tc“一MIBI(上海欣科医药有限公司苏州分公司提供，放化纯>95％)555～740MBq。
99TCm-MIBI平面显像及SPECT／CT融合采集：患者无需特殊准备，静脉注射显像剂后10～15min行早期颈部前位平面显像采集。采集矩阵256×256，放大倍数2～3，总计数5×105。平面显像结束后即刻行SPECT／CT断层显像。CT采集条件：电压120kV，电流160mA，视野150mm，层厚5mm，层间距5mnl．矩阵512x512，扫描范围颈部至胸骨柄体交界处。图像重建参数：层厚2ITlm，层间距1mlTI，矩阵1024x1024。检查床自动对位行SPECT断层采集，连续采集360。，双探头各旋转180。，步进6。，20s／帧，矩阵128x128。应用Astonish程序处理原始数据，由Fusionview软件实现同机SPECT和CT图像融合。静脉注射显像后剂120min行延迟期平面及SPECT／CT采集，扫描参数同前。
3．图像分析及评分。图像采集方案分以下4种：早期平面像+延迟期平面像(即双期平面像；方案1)、双期平面像+早期SPECT／CT(方案2)、双期平面像+延迟期SPECT／CT(方案3)、双期平面像+双期SPECT／CT(方案4)。由2位有5年以上诊断经验的核医学科医师用双盲法分别对上述分组图像进行独立分析，所有图像资料均在工作站预先进行匿名化处理，以消除诊断医师的记忆效应，诊断意见不同时讨论获得一致结果。
(1) 双期平面像依据甲状旁腺区域放射性浓聚的形态及程度进行诊断评分：1分，确定阴性；2分，可能阴性；3分，无法明确；4分，可能阳性；5分，确定阳性。其中l～3分为阴性诊断，4～5分为阳性诊断。半定量分析阳性病灶甲状旁腺放射性计缈甲状腺平均放射性计数(target／non—target，T／N)比值。
(2) 双期平面像诊断标准[1]：早期及延迟期平面像均为甲状旁腺区域4—5分的阳性诊断，判定为阳性。双期平面像+早期(或延迟期)SPECT／CT融合图像诊断标准[4]：甲状旁腺区结节状软组织影同时伴放射性浓聚判定为阳性。双期平面像+双期SPECT／CT融合图像诊断标准：早期或延迟期任一期可见甲状旁腺区结节状软组织影同时伴有放射性浓聚即判定为阳性。
(3) 以手术及病理结果为“金标准”：甲状旁腺功能亢进组织(包括腺瘤、腺癌及增生)为真阳性；正常甲状旁腺为真阴性；非甲状旁腺病变(如甲状腺结节或颈部淋巴结)为假阳性；手术证实的甲状旁腺功能亢进组织但显像无阳性发现为假阴性。每例患者按4个甲状旁腺计，42例患者共计168个甲状旁腺。
4．统计学处理。采用IBMSPSS20．0软件处理数据。计算4种方案对168个甲状旁腺病灶的诊断效能，并用x2检验比较诊断准确性。P<0．05为差异有统计学意义。
结果
1．手术及病理检查结果。42例患者中，单发16例，多发26例：腺瘤11例，增生12例，19例为增生合并腺瘤。术中发现8例患者合并结节性甲状腺肿，5例合并甲状腺良性结节。1例合并甲状腺癌。42例患者共摘除78个阳性病灶，位于右后下甲状旁腺区24个、左后下甲状旁腺区19个、甲状腺左后上甲状旁腺区18个，右后上甲状旁腺区17个。
2．诊断效能比较。各采集方案对42例患者诊断效能见表1，典型患者图像见图I一3。方案1正确诊断出78个真阳性病灶中的52个，假阴性26个，假阳性10个，真阴性80个；方案2正确诊断真阳性70个，假阴性8个(均为小病灶)，假阳性2个(颈部恶性淋巴结)，真阴性88个；方案3正确诊断真阳性病灶54个，假阴性24个，假阳性1个，真阴性89个；方案4正确煅阳性70个，假阴性8个，假阳性2个，真阴性88个。方案2和方案4的诊断准确性明显高于方案1和方案3，差异有统计学意义(x2值：17．027和7．176，均P<0．01)；而方案3与方案1诊断准确性差异无统计学意义(疋2。2．424，p>0．05)。
讨论
99Tc。一MIBI双时相减影技术是甲状旁腺功能亢进症术前定位的重要显像手段。甲状旁腺组织对孵TcMIBI的摄取主要与腺体血流量、腺体体积及线粒体功能有关。功能亢进的甲状旁腺组织线粒体代谢旺盛，能够早期迅速摄取99Tcm_MIBI[7]。甲状腺同样会在注射显像剂早期出现放射性浓聚，但其对99Tc“一MIBI的洗脱速度快于甲状旁腺，通过延迟期与早期平面减影法可以显示出功能亢进的甲状旁腺组织。甲状旁腺对99Tc“一MIBI的洗脱模式有缓慢洗脱和早期迅速洗脱2种。缓慢洗脱时，由于功能亢进的甲状旁腺组织中P一糖蛋白表达水平较低，导致99Tc“．MIBI在线粒体内长时间滞留[8]。平面显像对这种洗脱模式下的甲状旁腺病变显示最佳，本研究中52个(66．7％)甲状旁腺病灶在双期平面像可良好显示。而早期迅速洗脱时，部分甲状旁腺组织多药耐药相关蛋白或P．糖蛋白过度表达，使线粒体对99Tcm．MIBI的廓清速度加快一J。
通过双时期平面显像检查甲状旁腺有赖于甲状腺对99Tc-MIBI的迅速洗脱。但甲状腺自身的一些疾病会引起99'rem_MIBI在甲状腺内长时间滞留，从而在平面显像中掩盖甲状旁腺病变或被误认为甲状旁腺病变。如甲状腺恶性结节代谢旺盛，能够高摄取99Tcm_MIBI且持续至延迟期：结节性甲状腺肿放射性分布很不均匀，可有多发结节样放射性浓聚灶，与甲状旁腺的显影形态类似。本研究发现了14例(33．3％)甲状旁腺功能亢进症患者合并甲状腺结节或结节性甲状腺肿，造成了双时期平面像较高的假阳性或假阴性结果。另外，本研究有6例患者在4种不同采集方案分组分析中甲状旁腺腺体均增大并伴有放射性浓聚。平面显像所呈现的甲状旁腺轮廓与甲状腺形态相似而难以分辨。已有报道[10]表明，SPECT三维图像能够区分甲状腺及甲状旁腺的放射性浓聚，较平面显像提高了定位甲状旁腺病灶的灵敏度及准确性。但甲状腺及甲状旁腺等小器官周围缺乏解剖标志．SPECT需要很高的空间分辨率才能区分两者。同机CT与SPECT融合显像技术能够精确定位放射性浓聚灶的解剖部位，帮助鉴别甲状腺结节与甲状旁腺的摄取，并提高多发甲状旁腺增生灶的检出率。传统甲状旁腺显像需要双时相减影法是因为早期平面显像甲状腺放射性摄取较高。会干扰甲状旁腺病灶的显示。而SPECT／CT融合显像即使早期甲状腺与甲状旁腺都有放射性浓聚，也可在解剖结构上区分两者。本研究结果显示。较双期平面显像，早期及双期SPECT／CT显像明显提高了术前定位甲状旁腺病灶的灵敏度(89．7％、89．7％与66．7％)及准确性(94．0％、94．0％与78．6％)。
本研究结果显示．增加延迟期SPECT／CT显像并不能较双期平面像明显提高定位功能亢进甲状旁腺的灵敏度及准确性。这是由于部分功能亢进的甲状旁腺病灶P．糖蛋白表达水平较高，早期迅速洗脱99Tcm．MIBI使病灶在延迟期出现放射性低摄取或不摄取而呈假阴性[11|。本研究发现，甲状旁腺腺瘤及增生均会在延迟期对99Tcm-MIBI廓清而呈现放射性低摄取(图1，2)。由于甲状旁腺组织对孵Tc4-MIBI的摄取机制与腺体血流量有关．注射显像剂早期功能亢进的甲状旁腺组织可最大程度地浓聚田Tc“-MIBI【l2I。延迟期SPECT／CT所见的阳性病灶在早期SPECT／CT均可见放射性浓聚，延迟期并没有增加病灶的检出率。此外，同一患者的多个甲状旁腺腺体可以在延迟期中出现不同程度的放射性浓聚，导致延迟显像对受累腺体识别不完全(图3)，这可能为同一患者的甲状旁腺腺体表达不一样的组织学表型所致[13|。本研究结果表明，增加早期SPECT／CT显像可避免一些甲状旁腺腺瘤或增生对显像剂快速廓清造成假阴性结果．较延迟期SPECT／CT提高了诊断的灵敏度、准确性及阴性预测值，此结果与以往对双期SPECT的比较研究[14]相符。双期SPECT／CT与早期SPECT／CT的诊断效能一致。但双期SPECT／CT需行2次CT扫描．增加了患者的辐射风险和检查时长。因此，增加早期SPECT／CT对双时期平面显像有较高的增益价值，可作为甲状旁腺显像的优选检查方案。
本研究不足之处在于未将异位甲状旁腺可能发生的部位纳人统计．只评价了病变发生率较高的典型位置的甲状旁腺。异位甲状旁腺多发于上纵隔及颈部，仍在常规甲状旁腺显像的扫描范围之内，同样可按照双时期平面显像及早期SPECT／CT进行定位及诊断。对临床高度怀疑甲状旁腺功能亢进症且常规显像部位无阳性发现者，可进一步行全身采集排除异位甲状旁腺的可能性。另外，本研究的样本量较低。尚需多中心大样本量的研究来探讨是否可用SPECT／CT检查替代双期平面像．从而进一步改进SPECT／CT甲状旁腺显像的检查流程。
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