摘要目的：探讨胰岛素泵强化联合黄芪注射液治疗早期糖尿病肾病（糖尿病肾病Ⅲ期）疗效。方法：选择６８例早期糖尿病肾病患者，随机分为对照组和观察组。对照组给予常规胰岛素治疗，观察组给予胰岛素泵强化联合黄芪注射液，治疗周期为２周，分析对比两组患者尿微量白蛋白（mALB），尿微量白蛋白与肌酐比（UACR），尿β２微球蛋白（Uβ２MG），尿N-己酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG），血清胱抑素C（Cys-C），糖化白蛋白（GA），并对比治疗效果。结果：治疗后两组患者的GA、mALB、UACR、Uβ２MG均有所改善，与治疗前相比有统计学意义（P＜０．０５）。观察组的NAG无明显改善，对照组的NAG及Cys-C无明显改善（P＞０．０５）。与对照组相比，观察组的GA、mALB、UACR、Cys-C、NAG均明显改善，结果有统计学意义（P＜０．０５），Uβ２MG改善不明显，无统计学意义（P＞０．０５）。结论：胰岛素泵强化联合黄芪注射液治疗能够更早的使患者血糖达标，改善血糖波动，保护胰岛细胞功能，减少早期糖尿病肾病的尿微量白蛋白，改善肾功能，有效的抑制早期糖尿病肾病的进展，值得在临床上使用。
主题词：糖尿病肾病／中西医结合疗法，胰岛素泵，黄芪注射液
糖尿病肾病是糖尿病（DM）较严重的微血管并发症，它是导致糖尿病患者慢性肾功能衰竭的主要原因，同时也与心血管风险息息相关，严重者可危及生命。由于终末期糖尿病肾病存在较多合并症，治疗难度大，花费高，患者生活质量差，因此早期治疗糖尿病肾病对疾病的进展和预后至关重要。糖尿病肾病Ⅰ、Ⅱ期起病隐匿，临床上较易漏诊，糖尿病肾病Ⅲ期，为“持续微量白蛋白尿”期，是疾病发展的关键时期，该期特征是尿白蛋白排出量比正常人略高，尿白蛋白排除率（UAER）持续升高２０～２００μg／min（相当于２４h尿白蛋白３０～３００mg，或尿白蛋白：肌酐３０～３００μg／mg），GFR开始下降，主要的病理改变为肾小球结节样病变及肾小动脉玻璃样变。本研究旨在糖尿病常规治疗基础上，观察胰岛素泵强化治疗联合黄芪注射液对糖尿病肾病Ⅲ期患者的疗效，报告如下。
资料与方法
１一般资料研究对象为２０１４年６月至２０１６年６月于我院就治的６８例糖尿病肾病Ⅲ期患者，随机分成治疗组和观察组：对照组３６例，治疗组３２例。DM的诊断参照世界卫生组织（WHO）１９９９年制定的诊断标准。糖尿肾病Ⅲ期诊断依据以Mogensen分期为主：３个月中两次检查２４h尿白蛋白排除率（UAER）都在３０～３００mg／２４h（２０～２００μg／min），且血肌酐（Scr）＜１３３μmol／L。排除标准：其他原因引起的尿蛋白增多：包括药物性肾损害、原发性肾病、尿路感染、发热性疾病、糖尿病酮症等；有严重心肺功能不全者；糖尿病肾病Ⅳ～Ⅴ者；原发性高血压等。观察组中男性１８例，女性１４例，年龄在４１～６６岁，平均（５１．４±１．８）岁；对照组中男１９例，女１７例，年龄４０～６４岁，平均（５５．１±１．５）岁。两组病例的一般资料差异无统计学意义（P＞０．０５），有可比性。
２治疗方法两组患者均予以饮食、运动教育，控制血脂、血尿酸等其他基础治疗。治疗组予美敦力Minmed７１２胰岛素泵持续皮下注射门冬胰岛素，初始日剂量０．５～０．８U／kg。以胰岛素全天量的４０％～５０％作为基础量，５０％～６０％定为餐前大剂量，同时给与黄芪注射液３０ml入０．９％氯化钠注射液１００ml静输１次／d。治疗期间监测每日三餐前后及睡前血糖，根据血糖情况调整胰岛素剂量；对照组给予“诺和锐３０注射液”，早、晚餐前皮下注射，依血糖监测结果调整胰岛素用量，控制空腹血糖≤７．０mmol／L、餐后血糖≤１０．０mmol／L。
３观察指标所有患者均于治疗前后检测尿微量白蛋白（mALB），尿微量白蛋白与肌酐比（UACR），尿β２微球蛋白（Uβ２MG），尿N-己酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG），糖化白蛋白（GA），血清胱抑素C（Cys-C）。
４统计学方法采用SPSS２１．０统计学软件，计数资料采用卡方±标准差表示，组间比较采用卡方检验及方差分析，P＜０．０５则认为检验差别有统计学意义。
结果
１两组患者治疗前后尿肾病系列结果比较治疗后两组患者的mALB、UACR、Uβ２MG、NAG均有所改善，与治疗前相比有统计学意义（P＜０．０５），结果见表１。
２观察组的NAG无明显改善对照组的NAG及Cys-C无明显改善（P＞０．０５）。与对照组相比，观察组的GA、mALB、UACR、Cys-C、NAG均明显改善，结果有统计学意义（P＜０．０５），Uβ２MG改善不明显，无统计学意义（P＞０．０５），结果见表２。
讨论
目前我国１８岁及以上成人中患糖尿病概率为１１．６％，约１．１３９亿人，其中约有２０％～４０％发生糖尿病肾病。尿白蛋白轻度增加是早期糖尿病肾病的特征，随着疾病进展，尿白蛋白排泄逐渐增多，肾小球滤过率进行性下降，最终肾脏出现不可逆转性损害，需长期血液透析或肾移植；而肾功能的逐步下降往往伴随着心血管风险的同步上升，故也可将微量白蛋白尿的出现视为心血管疾病及肾功衰竭的红灯，因此监测微量白蛋白的排泄对研究疾病和临床诊疗有重要意义。糖尿病肾病的发生机制涉及多方面，包括糖代谢紊乱，多元醇通道激活，糖基化终末产物，炎症反应及细胞因子，遗传因素等。长期高血糖一方面导致肾小球滤过率增高，系膜增生，基底膜增厚，足细胞损伤，蛋白滤过增多，沉积在系膜区及肾小球基底膜，此后形成恶性循环；另一方面导致糖化产物增加，引起细胞外基质发生质和量的改变，多元醇通路激活，肾脏内山梨醇增加，炎性细胞因子、巨噬细胞浸润，促使足细胞凋亡、脱落，破坏了肾小球滤过膜的完整性，导致肾脏入球及出球小动脉硬化，这些因素最终引起了结节性或弥漫性肾小球硬化。UKPDS及DCCT均证实严格控制血糖可显著减少UAER的出现，延缓进一步发展为糖尿病肾病。另外，在临床上虽然经常使用糖化血红蛋白来评估血糖的控制情况，但它却不能全面的反应血糖波动的幅度和频率，而血糖波动是糖化血红蛋白控制理想的２型糖尿病患者发生肾脏损害的重要危险因素之一。据研究与持续性高血糖相比较，波动性高血糖更能加速血管内皮细胞的损伤及细胞凋亡、DNA氧化损伤。血糖的波动使肾小管间质细胞生长、细胞因子的分泌、胶原合成受到影响，从而加重肾间质纤维化。糖尿病并发症发生的重要机制之一是氧化应激，而急性血糖波动更能促进氧化应激，加重血管内皮损伤，显著减少内皮细胞PGI-１与NO的含量，同时增加丙二醛，诱导胰岛β细胞的凋亡，加重病情。然而，早期使用胰岛素泵可以更加精细、个体化地模拟人体自身的胰岛素分泌模式，有效减少血糖的波动，改善胰岛素抵抗，其“微量”和“持续不断”的基础胰岛素分泌特点，可以有效地控制空腹高血糖，“快速”和“高峰”的餐后胰岛素分泌特点，可抑制餐后血糖的升高；同时，胰岛素泵注射位置固定，患者吸收稳定性好，使血糖尽快达标，基于这些优势，部分人群启用胰岛素泵可恢复胰岛素分泌的第一时相，使患者的病情得到缓解。
糖尿病肾病可归于祖国医学中“消渴”“水肿”“肾消”等范畴。基本病机为消渴病久，气阴双虚，久病入络，痰、瘀、湿等相互胶结，肾体受损，肾用失司，藏精不能。早期阶段以脾虚为主，兼有肾虚，瘀血、痰浊、湿热为标，故在糖尿病肾病的早期阶段，益气养阴健脾尤为重要。黄芪乃补气健脾之要药，《中国药典》有关记载：“用于气虚水肿，内热消渴”。黄芪注射液中主要含有黄芪多糖、黄芪皂甙、生物碱、多种氨基酸等多种有效成分，具有调血糖，改善糖脂代谢，扩张肾血管，提高肾血流量，保护血管内皮细胞，促进肾小球基底膜修复等功能，并且能够降低氧自由基水平、减少细胞凋亡，改善肾脏缺血再灌注损失，稳定肾小球裂孔隔膜分子和电荷屏障，维持足突的功能及形态，从而减少尿蛋白量，改善肾功能。李辉等发现黄芪注射液能够通过调节血管活性因子，降低ET-１、TXB２，升高NO、CGRP，保护血管内皮，改善肾脏内微循环，保护肾功能。
本研究再次证实胰岛素泵联合黄芪注射液治疗早期糖尿病肾病，能够保护糖尿病患者胰岛细胞功能，减少血糖的波动，减少早期糖尿病肾病患者的尿微量白蛋白，改善肾功能，延缓早期糖尿病肾病的发展，故值得在临床上使用。
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